Prof.Dr. Ayşe YAĞCI
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, İzmir
Bugün için kabul edilen gerçekler; kuru göz hastalığının multifaktöryel, kronik ve progresif karakterli immün inflamasyon olduğudur. Normal koşullarda oküler yüzey eksojen ve endojen stimuluslara karşı doğal immün mekanizmalar ile yanıt vererek dokuları immün inflamatuvar reaksiyonun negatif etkilerinden korur.Kuru göz hastalığında koruyucu immünregülasyon ile proinflamatuvar immün mekanizma arasında denge bozukluğu söz konusudur. Konjonktiva epitelinde T lenfositlerin aracılık ettiği immün inflamasyonun anahtar rolüne ait bulgular günümüzde tespit edilmiştir.
Bu noktada oküler yüzey ekosistemini sürdüren Lakrimal Fonksiyonel Üniteden (LFÜ) söz etmeden geçemeyiz. Oküler yüzey epiteli, göz kapakları, gözyaşı film tabakası, ana ve yardımcı gözyaşı bezleri, santral salgı merkezi ve aralarında iletimi sağlayan otonom ve duyu sinirlerinin bütünü LFÜ’yü oluşturur. Bu ünite izole bir sistem olmadığından lokal ve sistemik birçok nedenden etkilenir. Sonuçta oküler yüzeyin bozulan dengesi gözyaşı osmolarite ve stabilitesini etkiler.
Oküler yüzeyi oluşturan komponentlerin (kornea epiteli, konjonktiva, gözyaşı, göz kapakları) herbirinin patolojisi kuru göz hastalığındaki inflamasyon döngüsünü başlatmaktadır. Bu nedenlerin yanı sıra sistemik otoimmün hastalıklar da oküler yüzey hücrelerindeki doğal immün komponentleri uyararak kronik inflamasyonu başlatıp, gözyaşı osmolaritesini arttırırken, stabiliteyi azaltır.
Aköz gözyaşı yetersizliğinde neden çoğunlukla sjögren sendromudur. Primer sjögrende göz, ağız kuruluğuna eşlik eden sistemik hastalık yoktur. Sekonder sjögren sendromunda kuru göz hastalığına eşlik eden sistemik otoimmün kollajen doku hastalıkları (romatoid artrit, lupus eritomatozus, sarkoidoz, poliarteritis nodosa vs.) ile birliktedir.
Kuru göz hastalığından yola çıkarak sarkoidoz tanısı konan 23 yaşındaki kadın hastayı sunmak isterim:
Başvuru nedeni: Her iki gözünde bir ay önce başlayan yanma, kızarıklık, batma ve zaman zaman bulanık görme.
Öykü: Sık tekrarlayan gripal enfeksiyonlar dışında problem yok. Bilateral dakrioadenit görünümü (Resim 1).
Resim 1: Dakrioadenite özgü bilateral üst kapaklarda S şeklinde kıvrımlanma
Görmeler: 0.4/0.5
Schirmer 1: 5.0/4.0mm
Oküler yüzey boyanma skoru (Oxford): Grade III/III
GYKZ: Oküler yüzey düzensizliği nedeni ile yapılamadı.
Biyomikroskopik bakı: Her üst gözde üst temporal fornikslere doğru büyümüş lakrimal bez ve üzerinde yaygın ipliksi uzantılar gösteren sekresyon (Resim 2).
Resim 2: Bilateral lakrimal bezlerde hiperplazi, üzerinde flamanlar, sekresyon (üstteki resimler), Altta sağ ve sol gözlerde yaygın epitelyopati, sol gözde daha belirgin flamanlar
Tedavi olarak floromethalon grubu topikal kortikosteroid (4x1), prezervansız gözyaşı damlası (saat başı), topikal siklosporin (4x1) başlandı.
Bu arada hastadan istenen hemogram, sedimentasyon, Anti La, Anti Ro ve RF sonuçları normal geldi. Göğüs hastalıkları konsültasyonunda mediyastende multipl adenopati mevcudiyeti ve ACE yüksekliği ile sarkoidoz tanısı kondu.
Hastanın 15. gün kontrolünde oküler yüzeyde inflamasyonun belirgin oranda azaldığı, buna paralel olarak boyanma skorunun 1 seviyesine düştüğü izlendi (Resim 2). Hasta semptomlarında belirgin azalma ifade ediyordu. Görmeler her iki gözde tam seviyesine çıkmıştı. Schirmer 1: 5.0/6.0 mm, GYKZ: 10 saniye olarak saptandı. Tedavinin devamında topikal steroid 2x1, siklosporin 2x1, yapay gözyaşı 8x1 olarak düzenlendi. Takip sürecinde oküler yüzeyde belirgin iyileşme izlendiğinden birinci ay sonunda topikal kortikosteroid kesildi. Hasta 2x1 siklosporin, 8x1 yapay gözyaşı ile oküler yüzeydeki düzelmeyi, izlediğimiz 2 yıl boyunca halen sürdürmektedir. Sistemik sarkoidoz nedeni ile hasta rutin göğüs hastalıklarında izlenmekte olup, bu hastalığa yönelik herhangi bir tedavi başlanmamıştır.
Lakrimal fonksiyonel üniteyi oluşturan komponentlerden göz kapakları inflamasyonunun yanı sıra kapak şekil ve fonksiyon bozuklukları da göz kapakları ile oküler yüzey arasındaki etkileşim ve dengeyi bozarak kuru göz nedeni olabilir. Floppy eyelid bunun en güzel örneğidir. Esnekliği artmış, gevşek ve pitotik üst kapak kolayca çevrilebilir ve öne doğru esneyebilir (Resim 3).
Vücut/kitle indeksi yüksek, obstrüktif uyku apne sendromu olan hastalarda görülme sıklığı fazladır. Stabilitesini kaybetmiş üst göz kapağının geceleri dönmesi kapaklarda inflamasyon, korneal epitelyopati, evaporatif kuru göz gibi hastalıklara yol açar. Resim 3’de görülen hasta, gözünde kızarıklık, yanma ve batma şikayetleri ile başvurdu.
Hastanın oftalmik muayenesinde;
Görme: Her iki gözde tashih ile tam
GİB: 15/18mmHg,
Biyomikroskopi: Her iki gözde yüzeyel konjonktival hiperemi, floressein ile boyanmada Grade 2 punktat epitelyopati ve meibomian bez ağızlarında
Resim 3: Esnekliği artmış üst kapaklarda ileri derecede esneklik görülmekte.
Orta derecede metaplazik epitel görüldü.
Schirmer: 13/15mm
GYKZ: 8.0/10 saniye saptandı (Resim 4).
OSDİ: 60
Klinik bulgular ışığında hasta uyku bozukluğu ve obezite tedavisi için göğüs hastalıkları ve endokrin uzmanına refere edildi. Oküler yüzey için akşamları yatarken prezervansız gözyaşı jeli, gözyaşı damlası (6x1) başlandı. Gece yatarken gözünü bantlaması istendi. İki hafta sonraki kontrolde hastanın şikayetleri azalmış, oküler yüzey boyanması düzelmiş olarak izlendi. OSDİ skoru 25 düzeyine inmiş idi.
Resim 4: Korneada punktat boyanma ve kırılmış gözyaşı